醫(yī)療保障基金監(jiān)管通報(bào)
（2024年第2期）
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11330782MB19128378/2024-567418
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義烏市醫(yī)療保障局
- 成文日期：
2024-08-14
- 公開(kāi)方式：
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發(fā)布時(shí)間：2024-08-14 10:24
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各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
前期，我局組織開(kāi)展2023年第四季度住院病歷專家審核，現(xiàn)通報(bào)如下：
一、基本情況
2024年4月，我局聯(lián)合衛(wèi)健部門(mén)組織全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各學(xué)科的23名臨床醫(yī)學(xué)專家，對(duì)浙大四院、市中心醫(yī)院、市中醫(yī)醫(yī)院等36家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院病歷開(kāi)展交叉審核。本次病歷審核隨機(jī)抽取2023年第四季度住院病歷1395份，重點(diǎn)審核入院指征把關(guān)是否嚴(yán)格，臨床用藥、診療是否合理，開(kāi)展的康復(fù)項(xiàng)目是否符合病情需要等情況進(jìn)行專項(xiàng)審核。
二、主要問(wèn)題
各臨床醫(yī)學(xué)專家以相關(guān)學(xué)科臨床診療規(guī)范為依據(jù)，結(jié)合《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策等相關(guān)規(guī)定，對(duì)抽取病歷進(jìn)行審核，專家審核認(rèn)定存在違規(guī)行為病歷425份，涉及違規(guī)費(fèi)用803736.66元（各定點(diǎn)醫(yī)院病歷審核違規(guī)情況見(jiàn)附表），主要違規(guī)情形分類如下：
（一）入院指征把關(guān)不嚴(yán)
審核專家認(rèn)為結(jié)合病情記錄應(yīng)可在門(mén)診治療卻收住入院，住院期間沒(méi)有針對(duì)性的治療，同時(shí)開(kāi)展與主要癥狀無(wú)關(guān)的各類檢驗(yàn)檢查。經(jīng)兩輪臨床醫(yī)學(xué)專家審核，認(rèn)定入院指征把關(guān)不嚴(yán)病歷共148份，其中復(fù)元第一醫(yī)院、復(fù)元私立醫(yī)院該現(xiàn)象相對(duì)突出。如復(fù)元第一醫(yī)院收治的部分診斷“腦血管病”“慢性支氣管炎”“消化性潰瘍”病例；復(fù)元私立醫(yī)院收治的部分診斷“胃息肉”“腦血管病”“頸椎間盤(pán)突出”病例。
（二）臨床用藥不合理
審核發(fā)現(xiàn)赤岸鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院“注射用奧美拉唑鈉”、“甲鈷胺制劑”使用指征把握不嚴(yán)格；中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院“丙戊酸鈉緩釋片(Ⅰ)”使用指征把握不嚴(yán)格；普濟(jì)骨傷科醫(yī)院“氨基葡萄糖片”過(guò)度使用。
（三）檢驗(yàn)檢查指征把關(guān)不嚴(yán)
審核發(fā)現(xiàn)部分醫(yī)院對(duì)檢驗(yàn)指征把握不嚴(yán)格。如浙大四院、市中醫(yī)醫(yī)院、復(fù)元第一醫(yī)院部分病例無(wú)相關(guān)病情主訴和臨床癥狀描述，開(kāi)展“四肢血管彩色多普勒超聲”、“血栓彈力圖試驗(yàn)”；天祥醫(yī)療東方醫(yī)院、愛(ài)爾眼科醫(yī)院部分病例無(wú)相關(guān)病情主訴和臨床癥狀描述，開(kāi)展“心肌酶譜常規(guī)檢查”；稠城社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心部分病例無(wú)相關(guān)病情主訴和臨床癥狀描述，開(kāi)展“血同型半胱氨酸測(cè)定”；后宅社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心部分病例無(wú)相關(guān)病情主訴和臨床癥狀描述，開(kāi)展“甲狀腺功能常規(guī)檢查”；復(fù)元私立醫(yī)院、復(fù)元第一醫(yī)院、天祥醫(yī)療東方醫(yī)院部分病例無(wú)相關(guān)病情主訴和臨床癥狀描述，開(kāi)展各類磁共振和彩超等檢查。
（四）康復(fù)理療服務(wù)不合理
審核發(fā)現(xiàn)市第二人民醫(yī)院、北苑社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、華欣護(hù)理院部分病例缺少治療記錄單；稠州醫(yī)院、天祥醫(yī)療東方醫(yī)院部分病例無(wú)相關(guān)病情主訴和臨床癥狀描述，開(kāi)展“婦科微波治療”；天祥醫(yī)療東方醫(yī)院無(wú)中醫(yī)會(huì)診記錄開(kāi)展“埋針治療”。
（五）物價(jià)收費(fèi)不合理
審核中發(fā)現(xiàn)部分醫(yī)院存在手術(shù)收費(fèi)不合理的情況。如浙大四院部分病例行“脊柱椎間融合器植入植骨融合術(shù)”分解收取“胸椎腰椎內(nèi)固定術(shù)”+“椎體間植骨融合術(shù)”；市中心醫(yī)院部分病例行“肩袖破裂修補(bǔ)術(shù)”的同時(shí)重復(fù)收取“關(guān)節(jié)滑膜切除術(shù)(大)”；市婦幼保健院部分病例行“卵巢囊腫（贅生物）剔除術(shù)（單側(cè)）”的同時(shí)重復(fù)收取“臍整形術(shù)”；普濟(jì)骨傷科醫(yī)院部分病例行“橈骨頭骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”串換收取“橈、尺骨干骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”。
三、審核處理及下步工作
（一）追回不合理費(fèi)用，按規(guī)定處違約金
我局已將病歷審核情況反饋各相關(guān)醫(yī)院確認(rèn)審核意見(jiàn)。結(jié)合病歷審核專家意見(jiàn)，我局責(zé)令相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)退回用藥診療不合理費(fèi)用184904.53元；對(duì)入院指征把關(guān)不嚴(yán)的責(zé)令退回涉及的醫(yī)保費(fèi)用618832.13元，在此基礎(chǔ)上根據(jù)《金華市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議書(shū)》的約定，按30%比例處違約金計(jì)185649.64元。
（二）對(duì)照梳理問(wèn)題，抓好落實(shí)整改
各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要高度重視病歷審核中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，要求相關(guān)臨床科室和醫(yī)務(wù)人員及時(shí)落實(shí)整改，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。同時(shí)要加強(qiáng)醫(yī)保政策學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，優(yōu)化醫(yī)保服務(wù)舉措。
（三）創(chuàng)新監(jiān)管模式，加大監(jiān)管力度
我局正推進(jìn)醫(yī)保網(wǎng)格化監(jiān)管新模式，通過(guò)網(wǎng)格化細(xì)化了管理轄區(qū)和明確了監(jiān)管對(duì)象，同時(shí)落實(shí)網(wǎng)格管理的責(zé)任主體和責(zé)任人，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全覆蓋，及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理違規(guī)行為。我局將同步加快醫(yī)保大數(shù)據(jù)監(jiān)管應(yīng)用，擴(kuò)大應(yīng)用范圍和應(yīng)用場(chǎng)景，為基金監(jiān)管提供更全面風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警，提升監(jiān)管工作實(shí)效。
附表：2023年第四季度定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷審核違規(guī)情況表
義烏市醫(yī)療保障局
2024年7月24日
附表：
2023年第四季度定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷審核違規(guī)情況表
序號(hào) | 醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名稱 | 用藥診療不合理涉及費(fèi)用（元） | 入院指征把關(guān)不嚴(yán) | 違規(guī)處理合計(jì) | ||
違規(guī)費(fèi)用 | 處違約金 | 涉及違規(guī)病歷數(shù) | 違規(guī)處理 | |||
1 | 浙大四院 | 22218.32 | 30477.12 | 9143.14 | 38 | 61838.58 |
2 | 市中心醫(yī)院 | 23002.48 | 44141.08 | 13242.32 | 48 | 80385.88 |
3 | 市中醫(yī)醫(yī)院 | 16228.33 | 91055.53 | 27316.66 | 45 | 134600.52 |
4 | 市婦幼保健院 | 5717.25 | 1945.34 | 583.60 | 8 | 8246.19 |
5 | 市第二人民醫(yī)院 | 2736.82 | 10869.89 | 3260.97 | 8 | 16867.68 |
6 | 市精神衛(wèi)生中心 | 1056.00 | 0.00 | 0.00 | 1 | 1056.00 |
7 | 復(fù)元私立醫(yī)院 | 15365.07 | 175449.92 | 52634.98 | 76 | 243449.97 |
8 | 復(fù)元第一醫(yī)院 | 17841.15 | 142243.05 | 42672.92 | 64 | 202757.12 |
9 | 稠州醫(yī)院 | 28486.75 | 10608.43 | 3182.53 | 19 | 42277.71 |
10 | 天祥醫(yī)療東方醫(yī)院 | 14881.24 | 33311.75 | 9993.53 | 41 | 58186.52 |
11 | 稠城衛(wèi)生服務(wù)中心 | 564.00 | 9966.52 | 2989.96 | 5 | 13520.48 |
12 | 北苑衛(wèi)生服務(wù)中心 | 2900.64 | 5203.85 | 1561.16 | 6 | 9665.65 |
13 | 后宅衛(wèi)生服務(wù)中心 | 5677.75 | 2699.32 | 809.8 | 7 | 9186.87 |
14 | 江東衛(wèi)生服務(wù)中心 | 0.00 | 0.00 | 0.00 | 0 | 0.00 |
15 | 城西衛(wèi)生服務(wù)中心 | 0.00 | 0.00 | 0.00 | 0 | 0.00 |
16 | 廿三里衛(wèi)生服務(wù)中心 | 0.00 | 2941.19 | 882.36 | 1 | 3823.55 |
17 | 稠江衛(wèi)生服務(wù)中心 | 0.00 | 0.00 | 0.00 | 0 | 0.00 |
18 | 福田衛(wèi)生服務(wù)中心 | 780.20 | 0.00 | 0.00 | 1 | 780.20 |
19 | 佛堂鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院 | 0.00 | 8375.04 | 2512.51 | 2 | 10887.55 |
20 | 赤岸鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院 | 108.40 | 0.00 | 0.00 | 2 | 108.40 |
21 | 上溪鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院 | 690.00 | 9601.49 | 2880.45 | 5 | 13171.94 |
22 | 蘇溪鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院 | 63.00 | 0.00 | 0.00 | 1 | 63.00 |
23 | 義亭鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院 | 100.00 | 7037.78 | 2111.33 | 4 | 9249.11 |
24 | 大陳鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院 | 208.00 | 2981.97 | 894.59 | 3 | 4084.56 |
25 | 中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 | 1135.30 | 5635.90 | 1690.77 | 5 | 8461.97 |
26 | 普濟(jì)骨傷科醫(yī)院 | 9334.00 | 0.00 | 0.00 | 7 | 9334.00 |
27 | 博雅康復(fù)醫(yī)院 | 510.48 | 0.00 | 0.00 | 1 | 510.48 |
28 | 新法風(fēng)濕病醫(yī)院 | 0.00 | 0.00 | 0.00 | 0 | 0.00 |
29 | 佰仁老年康復(fù)醫(yī)院 | 3157.25 | 6227.00 | 1868.10 | 4 | 11252.35 |
30 | 如賓老年醫(yī)院 | 3112.00 | 0.00 | 0.00 | 3 | 3112.00 |
31 | 華和骨科醫(yī)院 | 3347.64 | 3668.42 | 1100.53 | 6 | 8116.59 |
32 | 商城婦產(chǎn)醫(yī)院 | 2811.46 | 0.00 | 0.00 | 6 | 2811.46 |
33 | 愛(ài)爾眼科醫(yī)院 | 87.00 | 5826.93 | 1748.08 | 4 | 7662.01 |
34 | 光正眼科醫(yī)院 | 0.00 | 8564.61 | 2569.38 | 2 | 11133.99 |
35 | 華欣護(hù)理院 | 2714.00 | 0.00 | 0.00 | 1 | 2714.00 |
36 | 頤康天壽護(hù)理院 | 70.00 | 0.00 | 0.00 | 1 | 70.00 |
總計(jì) | 184904.53 | 618832.13 | 185649.64 | 425 | 989386.30 | |