醫(yī)療保障基金監(jiān)管通報(bào)（2023年第7期）
- 信息索引號：
11330782MB19128378/2023-546122
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- 發(fā)布機(jī)構(gòu)：
義烏市醫(yī)療保障局
- 成文日期：
2023-12-26
- 公開方式：
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發(fā)布時間：2023-12-26 16:54
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各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
前期，我局組織開展2023年第二季度住院病歷專家審核，現(xiàn)通報(bào)如下：
一、基本情況
2023年8月，我局組織來自全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各學(xué)科的22名臨床醫(yī)學(xué)專家，對浙大四院、市中心醫(yī)院、市中醫(yī)醫(yī)院等35家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院病歷開展交叉審核。本次病歷審核隨機(jī)抽取2023年第二季度住院病歷1361份，重點(diǎn)審核入院指征把關(guān)是否嚴(yán)格，臨床用藥、診療是否合理，醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)是否規(guī)范，開展的康復(fù)項(xiàng)目是否符合病情需要等情況進(jìn)行專項(xiàng)審核。
二、主要問題
各臨床醫(yī)學(xué)專家以相關(guān)學(xué)科臨床診療規(guī)范為依據(jù)，結(jié)合《浙 江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》和醫(yī)療服務(wù)價格政策等相關(guān)規(guī)定，對抽取病歷進(jìn)行審核，專家審核認(rèn)定存在違規(guī)行為病歷471份，涉及違規(guī)費(fèi)用561804.29元（各定點(diǎn)醫(yī)院病歷審核違規(guī)情況見附表），主要違規(guī)情形分類如下：
（一）入院指征把關(guān)不嚴(yán)
經(jīng)兩輪臨床醫(yī)學(xué)專家審核，認(rèn)定入院指征把關(guān)不嚴(yán)病歷共86份，其中復(fù)元私立醫(yī)院、市中醫(yī)醫(yī)院、復(fù)元第一醫(yī)院該現(xiàn)象相對突出。如復(fù)元私立醫(yī)院收治的部分診斷“胃息肉”“腦血管病”病例；市中醫(yī)醫(yī)院收治的部分診斷“高血壓”“腹痛”病例；復(fù)元第一醫(yī)院收治的部分診斷“腰椎間盤突出伴坐骨神經(jīng)痛”病例。專家認(rèn)為結(jié)合病情記錄應(yīng)可在門診治療卻收住入院，住院期間沒有針對性的治療，同時開展與主要癥狀無關(guān)的各類檢驗(yàn)檢查。
（二）用藥指征不合理
審核發(fā)現(xiàn)部分醫(yī)院抗生素使用指征把握不嚴(yán)格，如復(fù)元第一醫(yī)院、復(fù)元私立醫(yī)院等醫(yī)院開展Ⅰ類手術(shù)預(yù)防性使用抗生素；部分醫(yī)院使用“奧美拉唑注射劑”等質(zhì)子泵抑制劑類藥品指征把握不嚴(yán)格，如佰仁老年康復(fù)醫(yī)院等；部分醫(yī)院使用“注射用矛頭蝮蛇血凝酶”指征把握不嚴(yán)格，如復(fù)元私立醫(yī)院。
（三）檢驗(yàn)檢查指征把關(guān)不嚴(yán)
審核發(fā)現(xiàn)部分醫(yī)院對檢驗(yàn)、檢查指征把握不嚴(yán)格。如浙大四院、市中心醫(yī)院部分病例無相關(guān)病情主訴和臨床癥狀描述，開展血清肌鈣蛋白測定、B 型納尿肽定量測定；浙大四院部分病例無相關(guān)病情主訴和臨床癥狀描述，開展全腹CT增強(qiáng)掃描；復(fù)元私立醫(yī)院、復(fù)元第一醫(yī)院部分病例無相關(guān)病情主訴和臨床癥狀描述，開展各類磁共振和彩超等檢查。
（四）康復(fù)理療服務(wù)不合理
審核發(fā)現(xiàn)后宅衛(wèi)生服務(wù)中心部分病例收取“運(yùn)動療法”的同時重復(fù)收取“手功能訓(xùn)練”，部分病例超醫(yī)保限定支付條件收取“肩周疾病推拿治療”；廿三里衛(wèi)生服務(wù)中心部分病例開展“超聲藥物透入治療”指征把握不嚴(yán)格。
（五）物價收費(fèi)不合理
審核發(fā)現(xiàn)部分醫(yī)院存在重復(fù)收費(fèi)的情況，如天祥醫(yī)療東方醫(yī)院部分病例收取“光學(xué)相干斷層成相”的同時重復(fù)收取“視網(wǎng)膜厚度檢查”。部分醫(yī)院存在手術(shù)收費(fèi)不合理的情況，如市中心醫(yī)院部分病例收取“經(jīng)皮穿刺頸腰椎間盤切除術(shù)”的同時分解收取“椎管擴(kuò)大成形術(shù)”。部分醫(yī)院存在收費(fèi)項(xiàng)目無記錄無報(bào)告的情況，如華欣護(hù)理院部分病例病歷無相關(guān)記錄，收取“一般專項(xiàng)護(hù)理”“鼻導(dǎo)管吸氧”等費(fèi)用。
三、審核處理及下步工作
（一）追回不合理費(fèi)用，按規(guī)定處違約金。
我局已將病歷審核情況反饋各相關(guān)醫(yī)院確認(rèn)審核意見。結(jié)合病歷審核專家意見，我局責(zé)令相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)退回用藥診療不合理費(fèi)用194311.65元；對入院指征把關(guān)不嚴(yán)的責(zé)令退回涉及的醫(yī)保費(fèi)用367492.64元，在此基礎(chǔ)上按《金華市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議書》的約定處2倍違約金共計(jì)734985.28元。
（二）提高政治站位，全面落實(shí)問題整改
各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要提高政治站位，充分認(rèn)識基金監(jiān)管工作的重要性，堅(jiān)持底線思維，履行醫(yī)保管理職責(zé)。同時，要對照病歷審核中指出的問題，逐條梳理采取切實(shí)有力措施，確保整改到位，規(guī)范合理使用醫(yī)保基金。
（三）優(yōu)化監(jiān)管方式，推進(jìn)醫(yī)保協(xié)同監(jiān)管
我局將持續(xù)推動醫(yī)保基金監(jiān)管平臺建設(shè)，充分利用大數(shù)據(jù)的技術(shù)優(yōu)勢，為基金監(jiān)管工作提供更全面風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警,實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管智能化、精準(zhǔn)化。同時，加強(qiáng)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥等相關(guān)部門的協(xié)同監(jiān)管，推進(jìn)醫(yī)療行業(yè)自律、發(fā)揮社會監(jiān)督、強(qiáng)化基金監(jiān)管，健全多方參與的共建、共治、共享醫(yī)保治理體系。
附表：2023年第二季度定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷審核違規(guī)情況表
義烏市醫(yī)療保障局
2023年12月15日
附表：
2023年第二季度定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷審核違規(guī)情況表
序號 | 醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名稱 | 用藥診療不合理涉及費(fèi)用（元） | 入院指征把關(guān)不嚴(yán) | 違規(guī)處理合計(jì) | ||
違規(guī)費(fèi)用 | 處違約金 | 涉及違規(guī)病歷數(shù) | 違規(guī)處理 | |||
1 | 浙大四院 | 17522.36 | 11240.08 | 22480.16 | 56 | 51242.60 |
2 | 市中心醫(yī)院 | 37746.34 | 25434.42 | 50868.84 | 55 | 114049.60 |
3 | 市中醫(yī)醫(yī)院 | 30088.96 | 67467.85 | 134935.70 | 56 | 232492.51 |
4 | 市婦幼保健院 | 1902.80 | 0.00 | 0.00 | 9 | 1902.80 |
5 | 市第二人民醫(yī)院 | 6217.40 | 26126.30 | 52252.60 | 17 | 84596.30 |
6 | 市精神衛(wèi)生中心 | 1663.64 | 0.00 | 0.00 | 2 | 1663.64 |
7 | 復(fù)元私立醫(yī)院 | 18359.99 | 128903.83 | 257807.66 | 68 | 405071.48 |
8 | 復(fù)元第一醫(yī)院 | 17848.09 | 43409.46 | 86818.92 | 55 | 148076.47 |
9 | 稠州醫(yī)院 | 3845.69 | 3710.41 | 7420.82 | 12 | 14976.92 |
10 | 天祥醫(yī)療東方醫(yī)院 | 11152.95 | 23087.32 | 46174.64 | 44 | 80414.91 |
11 | 稠城衛(wèi)生服務(wù)中心 | 145.00 | 0.00 | 0.00 | 2 | 145.00 |
12 | 北苑衛(wèi)生服務(wù)中心 | 1867.00 | 2288.05 | 4576.10 | 6 | 8731.15 |
13 | 后宅衛(wèi)生服務(wù)中心 | 10150.00 | 0.00 | 0.00 | 11 | 10150.00 |
14 | 江東衛(wèi)生服務(wù)中心 | 4692.00 | 0.00 | 0.00 | 1 | 4692.00 |
15 | 城西衛(wèi)生服務(wù)中心 | 974.00 | 0.00 | 0.00 | 1 | 974.00 |
16 | 廿三里衛(wèi)生服務(wù)中心 | 3060.00 | 0.00 | 0.00 | 8 | 3060.00 |
17 | 稠江衛(wèi)生服務(wù)中心 | 403.00 | 3884.02 | 7768.04 | 5 | 12055.06 |
18 | 福田衛(wèi)生服務(wù)中心 | 2237.50 | 0.00 | 0.00 | 8 | 2237.50 |
19 | 佛堂鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院 | 60.00 | 10517.18 | 21034.36 | 4 | 31611.54 |
20 | 赤岸鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院 | 460.00 | 0.00 | 0.00 | 2 | 460.00 |
21 | 上溪鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院 | 90.00 | 0.00 | 0.00 | 1 | 90.00 |
22 | 蘇溪鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院 | 0.00 | 3149.23 | 6298.46 | 1 | 9447.69 |
23 | 義亭鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院 | 0.00 | 3480.90 | 6961.80 | 1 | 10442.70 |
24 | 大陳鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院 | 68.00 | 3766.56 | 7533.12 | 2 | 11367.68 |
25 | 中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 | 610.16 | 3196.07 | 6392.14 | 4 | 10198.37 |
26 | 普濟(jì)骨傷科醫(yī)院 | 615.83 | 2889.65 | 5779.30 | 4 | 9284.78 |
27 | 博雅康復(fù)醫(yī)院 | 494.00 | 0.00 | 0.00 | 1 | 494.00 |
28 | 佰仁老年康復(fù)醫(yī)院 | 6407.33 | 4941.31 | 9882.62 | 10 | 21231.26 |
29 | 如賓老年醫(yī)院 | 598.00 | 0.00 | 0.00 | 1 | 598.00 |
30 | 華和骨科醫(yī)院 | 1196.36 | 0.00 | 0.00 | 3 | 1196.36 |
31 | 商城婦產(chǎn)醫(yī)院 | 1552.78 | 0.00 | 0.00 | 6 | 1552.78 |
32 | 愛爾眼科醫(yī)院 | 60.70 | 0.00 | 0.00 | 4 | 60.70 |
33 | 華欣護(hù)理院 | 12221.77 | 0.00 | 0.00 | 11 | 12221.77 |
合計(jì) | 194311.65 | 367492.64 | 734985.28 | 471 | 1296789.57 | |