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序號(hào)

工作任務(wù)

具體目標(biāo)

工作計(jì)劃（細(xì)化）

責(zé)任科室

完成時(shí)間

1

一、完善監(jiān)管方式，打造常態(tài)化監(jiān)管格局

1.推進(jìn)專項(xiàng)整治常態(tài)化

聚焦骨科、血液凈化、心血管內(nèi)科、檢查、檢驗(yàn)、康復(fù)理療等重點(diǎn)領(lǐng)域，開展專項(xiàng)整治

基金監(jiān)管科  

第三方監(jiān)管中心

12月

2

聚焦重點(diǎn)關(guān)注的藥品、高值耗材，對(duì)醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用排名靠前和增長(zhǎng)不合理的給予持續(xù)監(jiān)測(cè)和專項(xiàng)核查

基金監(jiān)管科             第三方監(jiān)管中心

10月

3

聚焦虛假就醫(yī)、醫(yī)保藥品倒賣等突出違法違規(guī)行為，及時(shí)予以重點(diǎn)打擊

基金監(jiān)管科             第三方監(jiān)管中心

12月

4

針對(duì)異地就醫(yī)、門診慢特病、門診統(tǒng)籌等醫(yī)保政策實(shí)施后易發(fā)生違法違規(guī)行為的,采取有效措施加強(qiáng)監(jiān)管，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為

基金監(jiān)管科             第三方監(jiān)管中心

10月

5

聚焦老百姓關(guān)注的熱點(diǎn)領(lǐng)域，開展一次口腔種植醫(yī)療服務(wù)提質(zhì)降費(fèi)專項(xiàng)治理工作方案

基金監(jiān)管科             第三方監(jiān)管中心

12月

6

聚焦村衛(wèi)生室（服務(wù)站）康復(fù)、口腔等高風(fēng)險(xiǎn)領(lǐng)域開展一次專項(xiàng)檢查

基金監(jiān)管科             第三方監(jiān)管中心

8月

7

落實(shí)《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》（國(guó)家醫(yī)療保障局令第6號(hào)）、《浙江省醫(yī)療保障局關(guān)于開展常態(tài)化小規(guī)模飛行檢查工作的通知》（浙醫(yī)保發(fā)〔2023〕5 號(hào)）文件要求，配合上級(jí)部門開展飛行檢查和跨縣市交叉檢查

基金監(jiān)管科

醫(yī)保中心

第三方監(jiān)管中心

11月

8

2.推進(jìn)日常監(jiān)管常態(tài)化

完善日常監(jiān)管工作機(jī)制，細(xì)化監(jiān)督檢查工作規(guī)范和要求，形成統(tǒng)一明確的監(jiān)督檢查事項(xiàng)清單

基金監(jiān)管科             第三方監(jiān)管中心

12月

9

持續(xù)開展三定機(jī)構(gòu)常態(tài)化巡查，實(shí)現(xiàn)全覆蓋、全流程、全時(shí)段檢查，巡查有住院資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)600家次以上，其余定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)100家次以上，定點(diǎn)藥店1600家次以上

基金監(jiān)管科             第三方監(jiān)管中心

12月

10

開展常態(tài)化夜查，實(shí)現(xiàn)有住院資質(zhì)醫(yī)院年度全覆蓋

基金監(jiān)管科             第三方監(jiān)管中心

全年

11

實(shí)現(xiàn)意外傷害住院病人核查全覆蓋，核查12000人次以上，防范欺詐騙保行為發(fā)生

基金監(jiān)管科             第三方監(jiān)管中心

全年

12

按季度邀請(qǐng)專家開展病歷審核，全年審核病歷5000份以上。

基金監(jiān)管科             第三方監(jiān)管中心

每季度

13

3.推進(jìn)智能監(jiān)控常態(tài)化

每月常態(tài)化對(duì)75家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展智能審核工作

基金監(jiān)管科

醫(yī)保中心            

第三方監(jiān)管中心

定期

14

在衛(wèi)健局全民健康數(shù)據(jù)平臺(tái)的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)醫(yī)保大數(shù)據(jù)的應(yīng)用，對(duì)醫(yī)保基金使用行為實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)管理，實(shí)現(xiàn)事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管全過程智能審核和監(jiān)控，提升醫(yī)?；鸨O(jiān)管智能化、精準(zhǔn)化水平

基金監(jiān)管科             第三方監(jiān)管中心

12月

15

梳理智能監(jiān)控知識(shí)庫(kù)、規(guī)則庫(kù)內(nèi)容，為優(yōu)化知識(shí)庫(kù)、規(guī)則庫(kù)框架結(jié)構(gòu)提供建議，推動(dòng)智能審核系統(tǒng)動(dòng)態(tài)維護(hù)升級(jí)，不斷提升智能監(jiān)控效能

基金監(jiān)管科

  醫(yī)保中心

第三方監(jiān)管中心

12月

16

定期開展上級(jí)醫(yī)保大數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)疑點(diǎn)數(shù)據(jù)核查

基金監(jiān)管科             

定期

17

二、推進(jìn)協(xié)同監(jiān)管，構(gòu)建多元共治格局

4.強(qiáng)化部門聯(lián)動(dòng)

貫徹落實(shí)國(guó)家醫(yī)保局等5部門印發(fā)的《2023年醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治工作方案》（醫(yī)保發(fā)〔2023〕15號(hào)）

辦公室

基金監(jiān)管科

 醫(yī)保中心

第三方監(jiān)管中心

12月

18

聯(lián)合檢察院、公安、財(cái)政、衛(wèi)健、市場(chǎng)監(jiān)管等部門成立醫(yī)保基金監(jiān)管綜合治理專班，健全部門聯(lián)席會(huì)議機(jī)制，定期召開工作例會(huì)，聚焦重點(diǎn)領(lǐng)域、重點(diǎn)機(jī)構(gòu)、重點(diǎn)行為，充分發(fā)揮各部門優(yōu)勢(shì)，強(qiáng)化部門聯(lián)動(dòng)合力

基金監(jiān)管科             第三方監(jiān)管中心

定期

19

加強(qiáng)重大案件同步辦案，積極開展部門聯(lián)合執(zhí)法，形成一案多查、一案多處的聯(lián)合懲戒機(jī)制

基金監(jiān)管科

醫(yī)保中心             

10月

20

與交管部門深化數(shù)據(jù)共享，開展交通事故專項(xiàng)檢查，嚴(yán)厲打擊交通事故領(lǐng)域欺詐騙保行為

基金監(jiān)管科             第三方監(jiān)管中心

10月

21

5.深化聯(lián)合監(jiān)管

積極推進(jìn)跨部門聯(lián)合監(jiān)管，與衛(wèi)健、財(cái)政、市場(chǎng)監(jiān)管等部門聯(lián)合開展“雙隨機(jī)、一公開”檢查，檢查數(shù)量不低于轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)的5%

基金監(jiān)管科            第三方監(jiān)管中心

全年

22

聯(lián)合衛(wèi)健、市場(chǎng)監(jiān)管等部門印發(fā)《義烏市口腔種植醫(yī)療服務(wù)提質(zhì)降費(fèi)專項(xiàng)治理工作方案》

辦公室

基金監(jiān)管科  

5月

23

協(xié)同市紀(jì)委監(jiān)委開展口腔領(lǐng)域?qū)ｍ?xiàng)治理，將口腔種植醫(yī)療服務(wù)提質(zhì)降費(fèi)專項(xiàng)治理納入貫穿全年的重點(diǎn)工作。強(qiáng)化公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)價(jià)格的公益性和錨定作用，著力將我市單顆種植牙醫(yī)療服務(wù)全流程總價(jià)控制在4268元以內(nèi)

基金監(jiān)管科

全年

24

每月開展口腔種植部門聯(lián)合檢查和專項(xiàng)檢查不少于30家次，實(shí)現(xiàn)全市口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)檢查每季度全覆蓋，切實(shí)降低口腔種植費(fèi)用

基金監(jiān)管科             第三方監(jiān)管中心

每月

25

6.優(yōu)化銜接流程

加強(qiáng)案件查處過程中與司法部門的溝通配合，及時(shí)做好醫(yī)療保障領(lǐng)域欺詐騙保等案件移送和查處工作，優(yōu)化行刑銜接流程機(jī)制，做到醫(yī)療保障行政執(zhí)法和刑事司法的有效銜接，共同打擊醫(yī)療保障領(lǐng)域欺詐違法犯罪活動(dòng)，切實(shí)維護(hù)法律權(quán)威

基金監(jiān)管科

醫(yī)保中心

11月

26

加強(qiáng)與紀(jì)檢監(jiān)察部門的銜接配合，積極移交涉嫌腐敗相關(guān)問題線索，強(qiáng)化聯(lián)合懲戒，促進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)調(diào)發(fā)展和治理

基金監(jiān)管科  

醫(yī)保中心        

10月

27

三、創(chuàng)新社會(huì)監(jiān)管，鞏固群防群治格局

7.加強(qiáng)行業(yè)自律，實(shí)現(xiàn)自我管理

推廣浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第四醫(yī)院省級(jí)醫(yī)共體行業(yè)自律示范點(diǎn)建設(shè)的成果應(yīng)用

基金監(jiān)管科             第三方監(jiān)管中心

全年

28

指導(dǎo)市醫(yī)藥零售（醫(yī)保定點(diǎn)）行業(yè)協(xié)會(huì)對(duì)全市定點(diǎn)零售藥店實(shí)現(xiàn)全覆蓋行業(yè)自律檢查，每月聯(lián)合檢查不少于30家次

基金監(jiān)管科             第三方監(jiān)管中心

每月

29

推進(jìn)建立骨科高值耗材管理、血管介入治療、終末期腎?。ㄑ和肝觯┖涂鼓[瘤靶向藥合理使用等重點(diǎn)領(lǐng)域的行業(yè)自律規(guī)范

基金監(jiān)管科             第三方監(jiān)管中心

12月

30

發(fā)揮行業(yè)協(xié)會(huì)引領(lǐng)作用，激發(fā)行業(yè)內(nèi)生動(dòng)力，實(shí)現(xiàn)自我管理、自我規(guī)范、自我約束

基金監(jiān)管科             第三方監(jiān)管中心

全年

31

繼續(xù)委托浙江至誠(chéng)會(huì)計(jì)師事務(wù)所義烏分所，采用業(yè)務(wù)檢查和財(cái)務(wù)審計(jì)相結(jié)合方式，對(duì)10家定點(diǎn)零售藥店和14家鎮(zhèn)街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站開展專項(xiàng)審計(jì)

基金監(jiān)管科             第三方監(jiān)管中心

10月

32

拓寬社會(huì)監(jiān)督途徑，壯大醫(yī)保社會(huì)監(jiān)督員隊(duì)伍，監(jiān)督定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保群眾依法履行、享受醫(yī)保政策情況，收集醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)行為線索

基金監(jiān)管科

8月

33

8.優(yōu)化信用管理，推進(jìn)結(jié)果應(yīng)用

推進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店、醫(yī)保醫(yī)師、參保人員信用分類分級(jí)管理，健全守信激勵(lì)和失信懲戒機(jī)制

基金監(jiān)管科

醫(yī)保管理科            第三方監(jiān)管中心

8月

34

探索失信結(jié)果場(chǎng)景應(yīng)用，對(duì)失信定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，可通過協(xié)議管理在資金結(jié)算等方面采取懲戒措施

基金監(jiān)管科

醫(yī)保中心             第三方監(jiān)管中心

10月

35

對(duì)失信從業(yè)人員，可通過職稱晉升、職級(jí)評(píng)定和執(zhí)業(yè)資格等方面采取措施；對(duì)失信參保人員，可按規(guī)定采取暫停醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算等措施

基金監(jiān)管科

醫(yī)保中心             第三方監(jiān)管中心

12月

36

9.暢通投訴渠道，落實(shí)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)

公布監(jiān)督舉報(bào)電話和舉報(bào)郵箱，用好網(wǎng)站、來信來訪等投訴舉報(bào)方式，規(guī)范受理、調(diào)查、處理、反饋等工作流程和機(jī)制

基金監(jiān)管科            第三方監(jiān)管中心

8月

37

落實(shí)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，調(diào)動(dòng)全民參與醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督的積極性

基金監(jiān)管科             第三方監(jiān)管中心

8月

38

建立醫(yī)保違規(guī)典型案件曝光制度，積極組織開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管集中宣傳月活動(dòng)，拍攝基金宣傳小短片3則，營(yíng)造規(guī)范使用醫(yī)保基金的氛圍，引導(dǎo)群眾自覺維護(hù)基金安全

辦公室

基金監(jiān)管科             第三方監(jiān)管中心

4月

39

四、提升監(jiān)管能力，優(yōu)化依法行政格局

10.堅(jiān)守監(jiān)管責(zé)任擔(dān)當(dāng)

深入貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記關(guān)于醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作的重要指示批示精神

辦公室

基金監(jiān)管科

醫(yī)保管理科

醫(yī)保中心             第三方監(jiān)管中心

全年

40

醫(yī)保行政部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要切實(shí)履職盡責(zé)、敢于斗爭(zhēng)、善于斗爭(zhēng)，不斷鞏固“不敢騙”的高壓態(tài)勢(shì)，織密“不能騙”的監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)，健全“不想騙”的長(zhǎng)效機(jī)制

基金監(jiān)管科

醫(yī)保中心

第三方監(jiān)管中心

全年

41

建立健全嚴(yán)密有力的醫(yī)?；鸨O(jiān)管基層綜合治理體系，完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管基層治理黨建工作領(lǐng)導(dǎo)體制和工作機(jī)制，推動(dòng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層黨建和醫(yī)保社會(huì)治理相融合。充分利用村（社區(qū)）的醫(yī)保網(wǎng)格員隊(duì)伍和力量，即抓基層醫(yī)保服務(wù)，更抓基金監(jiān)管綜合治理

辦公室

基金監(jiān)管科

全年

42

11.提高監(jiān)管業(yè)務(wù)水平

定期組織基金監(jiān)管工作人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)，加強(qiáng)醫(yī)保政策理論和監(jiān)管案例實(shí)務(wù)學(xué)習(xí)，積極營(yíng)造濃厚的學(xué)習(xí)氛圍，開展崗位練兵2次以上，提高監(jiān)管業(yè)務(wù)水平

基金監(jiān)管科             第三方監(jiān)管中心

定期

43

充分利用全國(guó)首家獨(dú)立機(jī)構(gòu)運(yùn)行的醫(yī)療保障基金第三方監(jiān)管中心，加強(qiáng)專業(yè)人員配置，優(yōu)化包含臨床醫(yī)學(xué)、護(hù)理、藥學(xué)、信息技術(shù)、法學(xué)、會(huì)計(jì)等專業(yè)人員在內(nèi)的監(jiān)管戰(zhàn)隊(duì)。充分發(fā)揮第三方的網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢(shì)、資源優(yōu)勢(shì)，在職責(zé)范圍內(nèi)發(fā)揮監(jiān)管作用

基金監(jiān)管科             第三方監(jiān)管中心

10月

44

45

12.提升行政執(zhí)法能力

加強(qiáng)執(zhí)法能力培養(yǎng)，建立常態(tài)化、系統(tǒng)化的行政執(zhí)法能力綜合培訓(xùn)機(jī)制

基金監(jiān)管科

醫(yī)保中心             第三方監(jiān)管中心

9月

46

重點(diǎn)掌握醫(yī)療保障法規(guī)政策和行政執(zhí)法流程，遵循執(zhí)法權(quán)限，依法履行職責(zé)，嚴(yán)格落實(shí)“持證上崗、亮證執(zhí)法要求”，依法查處違法違規(guī)行為，全面推進(jìn)嚴(yán)格規(guī)范公正執(zhí)法

基金監(jiān)管科

醫(yī)保中心             第三方監(jiān)管中心

9月