關(guān)于開(kāi)展醫(yī)保協(xié)議管理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2021醫(yī)療年度考核工作的通知
- 信息索引號(hào)：
11330782MB19128378/2022-421109
- 主題分類(lèi)：
衛(wèi)生、體育、醫(yī)保/醫(yī)保
- 體裁分類(lèi)：
通知
- 文件名稱(chēng)：
關(guān)于開(kāi)展醫(yī)保協(xié)議管理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2021醫(yī)療年度考核工作的通知
- 發(fā)布機(jī)構(gòu)：
義烏市醫(yī)療保障局
- 發(fā)文字號(hào)：
義醫(yī)保〔2022〕1號(hào)
- 成文日期：
2022-01-06
- 公開(kāi)方式：
主動(dòng)公開(kāi)
- 信息有效性：
有效
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發(fā)布時(shí)間：2022-02-17 14:05
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各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
根據(jù)《義烏市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核辦法（試行）》（義醫(yī)?！?021〕10號(hào)）規(guī)定，決定對(duì)全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展2021醫(yī)療年度醫(yī)保工作考核。現(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)通知如下：
一、考核內(nèi)容
（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理規(guī)定執(zhí)行情況;
（二）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議執(zhí)行情況。
二、考核標(biāo)準(zhǔn)及方法
根據(jù)《義烏市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核辦法（試行）》、《義烏市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書(shū)》等文件規(guī)定執(zhí)行。因疫情防控需要，本年度不做現(xiàn)場(chǎng)考核，采用定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自評(píng)、結(jié)合醫(yī)保日常檢查情況，確定2021醫(yī)療年度醫(yī)保工作考核結(jié)果。（具體考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)附件）
三、考核要求
2022年1月12日前將考核評(píng)分自評(píng)表及2021醫(yī)療年度醫(yī)保工作報(bào)告（加蓋醫(yī)院公章）送至義烏市醫(yī)療保障中心辦公室（望道路300號(hào)3027A辦公室）。
各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)務(wù)必高度重視、積極配合，認(rèn)真做好2021醫(yī)療年度醫(yī)保考核工作。
附件1：義烏市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)
附件2：2021醫(yī)療年度醫(yī)保工作報(bào)告（提綱）
義烏市醫(yī)療保障局
2022年1月6日
附件1：
義烏市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)
( )年度
醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)： 考核得分：
項(xiàng)目 | 考核內(nèi)容 | 分值 | 考核標(biāo)準(zhǔn) | 得分 |
醫(yī)保 經(jīng)辦 服務(wù) (10分) | 1、醫(yī)療保險(xiǎn)管理組織結(jié)構(gòu)完整、分工明確、制度健 全、文件資料保管規(guī)范 | 2分 | 組織不健全或制度不完善的扣1分 資料保管不規(guī)范的扣1分 | |
2、醫(yī)保病人就醫(yī)流程合理、設(shè)置有“病人服務(wù)中心”或醫(yī)保專(zhuān)窗，積極落實(shí)最多跑一次改革要求，認(rèn)真做好“新生兒出生一件事”、規(guī)定病種“無(wú)感智辦”等事項(xiàng) | 3分 | 醫(yī)保病人就醫(yī)流程不合理扣1分 未設(shè)置醫(yī)保專(zhuān)窗等情況扣1分 最多跑一次改革落實(shí)不徹底一項(xiàng)扣1分 | ||
3、及時(shí)做好與醫(yī)保相關(guān)的信息系統(tǒng)開(kāi)發(fā)改造 | 1分 | 未按時(shí)完成的改造的一項(xiàng)扣1分 | ||
4、及時(shí)完成醫(yī)保交辦的各項(xiàng)工作 | 3分 | 未及時(shí)報(bào)送報(bào)表的每遲報(bào)每次扣0.5分 未及時(shí)完成聯(lián)網(wǎng)結(jié)算費(fèi)用月對(duì)賬的，每發(fā)現(xiàn)每次扣 0.5分 其他未按時(shí)完成的每次扣1分 | ||
5、按要求參加會(huì)議和各類(lèi)培訓(xùn) | 1分 | 相關(guān)人員未按規(guī)定參加會(huì)議、政策培訓(xùn)每次扣0.5分 | ||
物價(jià) 收費(fèi)及 藥械 采購(gòu) （10分） | 1、嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)政策，按規(guī)定做好物價(jià)公示工作 | 2分 | 未按規(guī)定公示藥品、診療服務(wù)價(jià)格的扣1分 未按規(guī)定執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的扣1分 | |
2、醫(yī)院設(shè)立物價(jià)專(zhuān)管員，每月如實(shí)上報(bào)材料，按實(shí)做好物價(jià)收費(fèi)工作 | 3分 | 上報(bào)材料存在弄虛作假等違規(guī)行為的每次扣1分 通過(guò)突擊控費(fèi)、“體外循環(huán)”等違規(guī)手段變相降低費(fèi)用的扣1分 | ||
3、按規(guī)定做好物價(jià)改革結(jié)構(gòu)調(diào)整 | 2分 | 醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革考核得分<90分的扣2分 | ||
4、做好藥品和耗材的網(wǎng)上采購(gòu)和結(jié)算工作 | 3分 | 未按要求完成網(wǎng)上采購(gòu)和結(jié)算扣1分 未按時(shí)完成帶量藥品采購(gòu)量申報(bào)確認(rèn)、網(wǎng)簽、藥品回款等工作，每次扣1分 未完成國(guó)家、市帶量藥品采購(gòu)任務(wù)的每個(gè)品種扣1分 |
基金 使用 （34分） | 1、配合做好醫(yī)保支付方式改革工作 | 3分 | 未積極配合的扣3分 | |
2、按要求做好基金控費(fèi)工作 | 3分 | 醫(yī)院實(shí)際醫(yī)?；鹬С鲈鲩L(zhǎng)率高于醫(yī)?；鹉甓戎С鲈鲩L(zhǎng)率的，住院費(fèi)用扣2分；門(mén)診費(fèi)用扣1分 | ||
3、規(guī)范臨床診療行為，因病施治，合理用藥，不得增加參保人員的個(gè)人負(fù)擔(dān) | 2分 | 住院實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例以醫(yī)院上年住院報(bào)銷(xiāo)率為基準(zhǔn)，每降低一個(gè)百分點(diǎn)扣1分 | ||
4、積極配合做好基金監(jiān)督工作 | 8分 | 不配合監(jiān)督檢查的扣1分 拒絕提供相關(guān)資料或提供虛假、未按規(guī)定要求提供資料的扣1分 同一違規(guī)行為被查處三次及以上的每項(xiàng)扣1分 因違規(guī)暫停醫(yī)保服務(wù)的扣2分，解除醫(yī)保協(xié)議的扣3分 | ||
5、保障醫(yī)保基金安全 | 18分 | 通過(guò)虛假宣傳、以體檢名義誘導(dǎo)住院行為的扣5分 虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書(shū)或票據(jù)的扣5分 允許或縱容冒名就診或掛床住院、分解住院等的每例扣5分 串換藥品、診療項(xiàng)目、器械或醫(yī)藥換物等變相套取醫(yī)?；鸬目?/span>3分 | ||
醫(yī)保 協(xié)議 履行 （37分） | 1、認(rèn)真做好“人、證、卡”核對(duì)工作 | 3分 | 未認(rèn)真核對(duì)的每例扣1分 | |
2、明確醫(yī)保支付范圍 | 10分 | 將非醫(yī)保支付范圍的費(fèi)用列入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的每例扣5分 將非本單位的藥品、診療、器械等費(fèi)用列入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的每例扣5 分 | ||
3、嚴(yán)格把握入院指征，規(guī)范診療服務(wù) | 6分 | 將不符合入院條件的參保人員收治入院或?qū)⒎铣鲈簵l件的參保人員滯留住院的每例扣1分 將未完成治療的病人強(qiáng)制出院的每例扣1分 存在推諉病人的每例扣1分 | ||
4、規(guī)范病例書(shū)寫(xiě)，按時(shí)上傳病案信息 | 4分 | 病歷書(shū)寫(xiě)不清楚、不完整或發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用與病情不符的每例扣1分 接診時(shí)重復(fù)給藥、重復(fù)檢查或非因診療需要進(jìn)行檢查的扣1分 意外傷害病人未按要求留存外傷備案表的每例扣1分；填寫(xiě)不完整的每例扣0.5分 病案首頁(yè)或病案書(shū)寫(xiě)記錄不規(guī)范，存在高套等違規(guī)行為的每例扣1分 住院病歷中沒(méi)有《住院承諾書(shū)》或《住院承諾書(shū)》填寫(xiě)不完整的，每例扣0.5分 | ||
5、合理用藥，規(guī)范診療服務(wù) | 6分 | 門(mén)診超量配藥、出院帶藥超量、出院帶診療項(xiàng)目或帶與病情無(wú)關(guān)的藥的每例扣1分 接診時(shí)重復(fù)給藥、重復(fù)檢查或非因診療需要進(jìn)行檢查的每例扣1分 抗生素使用不規(guī)范的每例扣0.5分 | ||
6、按時(shí)完成智能審核工作 | 3分 | 未及時(shí)反饋的每次扣1分 | ||
7、醫(yī)保電子憑證推廣應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)考核 | 5分 | 根據(jù)醫(yī)保電子憑證專(zhuān)項(xiàng)考核計(jì)分賦分5分 | ||
社會(huì) 效益 評(píng)價(jià) （4分） | 1、群眾滿意度情況 | 2分 | 不接受投訴或投訴處理不及時(shí)的，每例扣1分 | |
2、被投訴情況 | 2分 | 投訴經(jīng)核查屬實(shí)的，每例扣1分 | ||
倒扣分（5分） | 民營(yíng)醫(yī)院考核 | 5分 | 由衛(wèi)健局負(fù)責(zé)，根據(jù)情況酌情扣分 | |
衛(wèi)健部門(mén)年終考核(5分) | 公立醫(yī)院考核 | 5分 | 由衛(wèi)健局負(fù)責(zé) | |
附加分 （5分） | 醫(yī)院按文件要求如實(shí)填報(bào)項(xiàng)目 | 5分 | 每項(xiàng)最多1-2分，累計(jì)不超過(guò)5分 |
附件2：
2021醫(yī)療年度醫(yī)保工作報(bào)告（提綱）
一、基本情況
1.醫(yī)院醫(yī)保工作部門(mén)科室設(shè)置（是否單獨(dú)設(shè)置醫(yī)保辦）、職能分工，工作人員數(shù)量、專(zhuān)業(yè)、職稱(chēng)、專(zhuān)兼職等情況；
2.醫(yī)保業(yè)務(wù)情況，包括門(mén)診（區(qū)分普通門(mén)診、慢性病種、特殊病種）和住院的就診人次，醫(yī)療總費(fèi)用、均次費(fèi)用，統(tǒng)籌基金總額等相關(guān)數(shù)據(jù)，要求與2020醫(yī)療年度對(duì)比分析；
二、物價(jià)收費(fèi)及藥械采購(gòu)情況
1.物價(jià)改革相關(guān)情況。要求對(duì)照《義烏市公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革方案》（義醫(yī)?！?/span>2020〕1號(hào)）文件提供價(jià)格提高、下降的項(xiàng)目使用量、價(jià)格調(diào)整總量等相關(guān)數(shù)據(jù)。
2.談判藥品、器械集中采購(gòu)落實(shí)情況，包括集中采購(gòu)的品種數(shù)量、用量、金額等，同時(shí)說(shuō)明集采存在的問(wèn)題和建議。
三、醫(yī)保協(xié)議履行情況
1、醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)落實(shí)情況。全年“新生兒出生一件事”、“規(guī)定病種無(wú)感智辦”辦理情況；轉(zhuǎn)外就醫(yī)備案情況；意外傷害住院患者登記備案情況；其他便民措施及成效。
2、醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)保政策制度學(xué)習(xí)情況，病歷質(zhì)控檢查情況，DRG病案信息、APG診斷信息上傳情況，DRG、APG病組入組情況及費(fèi)用分析情況；
3、國(guó)家醫(yī)保局醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)化工作落實(shí)情況。
4、醫(yī)保電子憑證推廣使用情況，包括具體措施、系統(tǒng)改造情況，成效（電子憑證結(jié)算量及占比）等情況。
5、醫(yī)保事項(xiàng)投訴及解決情況。
四、其他內(nèi)容
1、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理工作體制機(jī)制創(chuàng)新及數(shù)字化改革取得的亮點(diǎn)工作情況；
2、醫(yī)保日常工作中碰到的問(wèn)題及建議；
3、對(duì)下一步醫(yī)保工作的意見(jiàn)建議；
4、其他醫(yī)保工作相關(guān)事項(xiàng)。